Definiciones

 

Alliance Care In-Home Supportive Services (IHSS)
Área de servicio
Asignación automática

Atención de emergencia
Atención de urgencia
Autorización previa
Beneficios o servicios cubiertos
Beneficios para la salud mental
Central California Alliance for Health
(la Alianza)

Clínica
Directorio de proveedores
Equipo médico durable
Formulario
Formulario de Autorización de Referencias (RAF, por sus siglas en inglés)
Medi-Cal
Medi-Cal Access Program (MCAP)
Médicamente necesario

Medicare

Miembro
Miembro administrativo
Parte de costo (SOC, por sus siglas en inglés)
Proveedor de referencia
Proveedor participante
Proveedor de cuidado primario (PCP, por sus siglas en inglés)
Queja
Referencia
Representante de servicios al miembro
Seguro Médico Healthy Kids
Servicios para Niños de California (CCS, por sus siglas en inglés)
Servicios sensitivos
Solicitud de autorización para el tratamiento (TAR, por sus siglas en inglés)
Tarjeta de identificación de beneficios (siglas en inglés, BIC)
Tarjeta de identificación de la Alianza
Tabajador/a de Medi-Cal



Alliance Care In-Home Supportive Services (IHSS, por sus siglas en Ingles)

Un plan de seguro para proveedores elegibles de IHSS (Servicios de Ayuda a Domicilio; IHSS, por sus siglas en Ingles) del condado de Monterey.

Área de servicio

La zona geográfica en la que presta servicios el seguro médico. El área de servicio de la Alianza cubre los condados de Santa Cruz, Monterey y Merced.

Asignación automática

Cuando se le asigna un PCP porque usted no eligió uno dentro del primer mes de afiliación.

Atención de emergencia

Cuando usted piensa que podría morir o sufrir graves daños al organismo si no recibe atención médica de inmediato. Está cubierto para reciber servicios de emergencia tanto dentro como fuera del área de servicio de la Alianza.

Atención de urgencia

Servicios que usted recibe que no son una emergencia, pero cuando usted piensa que necesita atención médica rápidamente para evitar una lesión o enfermedad grave.

Autorización previa

Existen algunos servicios, medicamento y equipo médico que tienen que ser aprobados por la Alianza antes de que usted los reciba. A esto se le llama autorización previa. Significa obtener la autorización del seguro por adelantado. Su proveedor y la Alianza tienen que estar de acuerdo que los servicios que usted va a recibir son médicamente necesarios. Muchos de los beneficios se pagan sólo si tienen autorización previa. Si no obtiene dicha autorización, nosotros no pagaremos por el servicio.

Beneficios o servicios cubiertos

Son los servicios médicos para los que usted está cubierto bajo la Alianza.

Beneficios para la salud mental

Servicios que se prestan para el diagnóstico y tratamiento de enfermedades mentales o un trastorno emocional. Los servicios pueden incluir consejería, terapia y medicamentos. Estos servicios los prestan los departamentos de Salud Mental de los Condados de Santa Cruz y Monterey.

Central California Alliance for Health (la Alianza)

Central California Alliance for Health es su seguro médico de Medi-Cal.

Clínica

Un lugar donde médicos, enfermeras y demás proveedores de atención médica trabajan como equipo para prestar atención médica.

Equipo médico durable

El equipo médico que se utiliza en el hogar debido a una enfermedad o lesión, tal como una silla de ruedas o un andador.

Formulario

La lista de medicamentos que la Alianza aprobó para ser cubiertos.

Formulario de autorización de referencias (Referral Authorization Form; RAF, por sus siglas en inglés)

El formulario que su PCP llena si le está enviando a otro médico, o a que le hagan ciertos análisis o pruebas.

Directorio de proveedores

Lista de los proveedores de atención médica a quienes usted puede ver como miembro a Central California Alliance for Health.

Medi-Cal

Programa federal y estatal que paga por servicios médicos si usted es de escasos recursos o está discapacitado. La Alianza es el seguro médico para las personas que tienen Medi-Cal y viven en los condados de Monterey, Santa Cruz y Merced.

Medi-Cal Access Program (MCAP, por sus siglas en Ingles)

El Programa Medi-Cal Access (MCAP) es un programa a nivel estatal que ofrece cobertura médica a bajo costo a mujeres embarazadas con ingresos 300% o menores del nivel federal de pobreza. Una vez inscritas, las mujeres reciben cuidado a través del programa de Medi-Cal. A partir de Septiembre 30 del 2016, la Alianza ya no recibe nuevos miembros de MCAP. Facturas, disputas de los proveedores y las quejas de los miembros seguirán siendo procesadas dentro de los plazos reglamentarios.

Médicamente necesario

Servicios que son seguros y eficaces. También deben ser utilizados de la manera en que los utilizarían otros proveedores de esta zona para tratar una enfermedad, lesión o condición médica. Usted no está cubierto para servicios que son sólo para la conveniencia del miembro o del médico.

Medicare

El seguro que proporciona la Administración del Seguro Social para las personas de 65 años de edad o más. También se puede conseguir Medicare si se ha estado discapacitado durante más de dos años y estaba empleado.

Miembro

Una persona elegible para recibir cobertura bajo la Alianza.

Miembro administrativo

A algunos de los miembros a la Alianza no se les asignará un médico ni clínica específica. Estos miembros se llaman miembros administrativos y pueden ser vistos por cualquier proveedor de Medi-Cal que esté dispuesto a hacerlo. Sírvase consultar la página 22 donde encontrará más información sobre por qué alguien podría ser un miembro administrativo.

Parte de costo (Share of Cost; SOC, por sus siglas en inglés)

Esta es la cantidad que algunos miembros tienen que pagar cada mes a los proveedores por la atención médica que reciban. La cantidad depende de los ingresos del miembro. Su trabajador/a de elegibilidad para Medi-Cal del Departamento de Servicios Sociales tomará esa decisión. Cuando un miembro satisface su participación en el costo, pasa a ser elegible para el seguro médico y se le considera miembro administrativo.

Proveedor de referencia

Un médico o especialista a quien lo envía su PCP.

Proveedor participante

Un médico, clínica, farmacia u otro proveedor médico quien tiene un contrato con la Alianza. En la mayoría de los casos, la Alianza sólo pagará por los servicios que se reciban de un proveedor participante. Consulte su Guía de proveedores o llame a Servicios al Miembro para ver si su proveedor es un proveedor participante.

Proveedor de Cuidado Primario (PCP, por sus siglas en inglés)

El médico o clínica que administra toda su atención médica. La mayoría de los miembros a la Alianza están asignados a un PCP. Éste es el médico que usted debe llamar o ver primero cuando necesite atención médica. Vea el directorio de proveedores donde encontrará una lista de los Proveedores de Cuidado Primario.

Queja

Una queja es cuando usted no está contento con los servicios que recibe de su proveedor o del seguro médico. El sistema de agravios es el trámite que la Alianza utiliza para manejar sus quejas.

Referencia

Cuando su PCP lo envía a otro proveedor para que éste le dé servicios, o lo envíe a que le hagan ciertos análisis o pruebas. Los miembros administrativos no necesitan referencias.

Representante de servicios al miembro

Una persona que trabaja en la Alianza para ayudar a los miembros que tienen preguntas sobre el seguro médico. Los representantes ayudan a los miembros a resolver problemas con la cobertura del seguro médico.

Seguro Médico Healthy Kids

Un seguro médico, dental y para la vista de bajo costo para niños en el condado de Santa Cruz, que dejo de operar el 30 de junio del 2016.

Servicios para Niños de California (California Children's Services; CCS, por sus siglas en inglés)

Si su niño tiene una enfermedad crónica o que pone en peligro su vida, es posible que sea elegible para el programa de Servicios para Niños de California (CCS). Este es un programa estatal para los niños y sólo paga para casos de enfermedades crónicas. La Alianza seguirá pagando por la atención médica que no está relacionada con la condición de su niño que está cubierta por CCS.

Servicios sensitivos

Servicios confidenciales que se incluyen son: pruebas del embarazo, pruebas del VIH/SIDA, abortos, pruebas y tratamiento para enfermedades transmitidas sexualmente y servicios para casos de asalto sexual.

Solicitud de autorización para el tratamiento (Treatment Authorization Request; TAR, por sus siglas en inglés)

Esta es la forma que se utiliza si el servicio, medicamento o equipo tiene que ser aprobado por la Alianza. El proveedor que le dé el servicio, medicamento o equipo llenará la forma y lo enviará a la Alianza. La forma se llama Solicitud de Autorización para el Tratamiento, en inglés se utilizan las siglas TAR. Su proveedor debe saber cuando es necesario llenar una TAR. Algunos servicios que requieren esta forma son estadías en el hospital que no son para casos de emergencia, atención en un hospicio, terapia física, ocupacional y del habla, determinadas pruebas tales como las Imágenes de Resonancia Magnética (siglas en inglés, MRI), algunos medicamentos (medicamentos de marca y medicinas que no están en la lista de fármacos aprobados por la Alianza).

Tarjeta de identificación de beneficios (Benefits Identification Card; BIC, por sus siglas en inglés)

Esta es la tarjeta de plástico azul y blanco de Medi-Cal que le envía el estado. Los proveedores utilizan esta tarjeta para comprobar si usted es elegible para Medi-Cal. Debe guardar siempre esta tarjeta aunque pierda Medi-Cal temporalmente.

Tarjeta de identificación de la Alianza

Es la tarjeta que le envió el seguro médico. Lleve siempre ésta tarjeta con usted muéstrela junto con la tarjeta BIC cada vez que reciba atención médica. Su tarjeta de identificación llevará el nombre, dirección y teléfono de su PCP.

Trabajador/a de elegibilidad para Medi-Cal

La persona dentro de la oficina de Servicios Sociales de condado que decide si usted califica para Medi-Cal o no. Esta persona examinará sus ingresos y el tamaño de su familia.

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